CSSD_YG_017借物制度

CSSD_YG_018绩效考核制度

CSSD_YG_019护理不良事件自愿上报制度

CSSD_YG_020交接班制度

CSSD_YG_021 请示报告制度

CSSD_YG_022耗材管理制度

CSSD_YG_023消毒供应中心“三首”工作制度

CSSD_YG_024危险设备、危险化学物品安全自查制度

第二节 应急预案管理

一、脉动真空灭菌器故障应急制度

二、蒸汽发生器故障应急制度

三、在灭菌过程中突然停水或水压不稳定、停电的应急制度

四、清洗消毒机故障应急制度

五、纯水机出现故障、停水、停电应急制度

六、环氧乙烷灭菌器故障应急制度

七、火警应急制度

八、突发事件应急制度

九、医务人员发生锐器损伤应急管理制度

十、泛水应急管理制度

十一、所有灭菌器不能正常运行应急管理制度

第三节 应急预案的培训、考核、演练

一、演练目的

二、事故设定

三、演练总结

第三章 人力资源管理

第一节 科室文化建设

第二节 在职人员培训及考核

一、培训总体要求

二、培训总体目标

三、培训安排

四、培训方式

五、考核内容与方法

六、考核的评价

第三节 护士的培训计划

一、护士的培训目标

二、护士培训主要内容

第四节 护师的培训计划

一、护师的培训目标

二、护师培训主要内容

第五节 主管护师以上的培训计划

一、主管护师以上的培训目标

二、主管护师以上的培训主要内容

第六节 消毒供应中心各区域重点培训内容

第七节 各岗位职责管理制度、工作流程、操作规程应急措施及流程培训计划

第八节 消毒供应中心理论自学培训与考核

第九节 消毒供应中心操作培训与考核

第十节 新入科护士培训目标计划

一、培训目的

二、培训方法

三、培训内容

四、考核内容和方法

五、培训要求

六、培训成员

七、培训计划

八、考核计划

第十一节 消毒供应中心专科实习、进修护士制度及计划

第十二节 设备操作考核与标准

一、超声波清洗机操作维护考核标准

二、清洗消毒机操作维护考核标准

三、煮沸消毒器操作维护考核标准

四、干燥柜操作维护考核标准

五、制水机操作维护考核标准

六、封口机操作维护考核标准

七、蒸汽发生器操作维护考核标准

八、脉动真空灭菌器操作维护考核标准

九、环氧乙烷灭菌器维护考核标准

第十三节 专业技能考核与标准

常用手术器械机械清洗消毒流程及质量标准

第十四节 考核评价与持续性改进

第十五节 能级管理

一、消毒供应中心人员能级框架

二、医院消毒供应中心护士分层管理实施办法

三、CSSD护士晋级条件和考核制度实施方案

四、破格条件

五、降级条件

六、能级对应分值

七、奖金分配方案

八、消毒供应中心护理人员能级考核小组

第十六节 能级管理档案

一、护士N0级管理档案

二、护士N1B级管理档案

三、护士N1A级管理档案

四、护士N2级管理档案

五、护士N3B级管理档案

六、护士N3A级管理档案

七、护士N4B级管理档案

八、护士N4A级管理档案

九、护士能级管理档案（跳级记录）

十、护士能级管理档案（降级记录）

十一、护士能级管理档案（复级记录）

第十七节 绩效管理

一、绩效管理准备阶段

二、实施阶段

三、考评评价方式

四、考评总结阶段

第十八节 弹性排班

第四章 设备与耗材管理

第一节 设备管理

一、设备的申购

二、设备的安装

三、设备使用维护的培训

五、设备日常维护与定期维护

第二节 设备操作规程

一、纯水机操作规程

二、清洗消毒机（360型）的操作规程

三、快速全自动清洗消毒器（520型）的操作规程

四、洗消灭菌器的操作规程

五、空气净化消毒机的操作规程

六、超声波清洗机的操作规程

七、超声波冲洗槽的操作规程

八、煮沸消毒槽的操作规程

九、医院干燥柜的操作规程

十、环氧乙烷灭菌器操作规程

十一、脉动真空灭菌器的操作规程

十二、电热蒸汽锅炉的操作规程

十三、医用纯无油空气压缩机操作规程

十四、高压气枪的操作规程

十五、封口机操作流程

十六、3M快速生物培养箱操作规程

第三节 耗材的管理

第五章 工作质量管理

第一节 质量管理机制建立

第二节 质量管理方针建立

第三节 各个环节工作流程及质量标准

一、消毒供应中心问题处理流程

二、无菌物品质量处理流程

三、呼吸机管道、简易呼吸器、气管内套管、雾化管道、湿化瓶下收、下送流程

四、借用物品的流程

五、缺损、遗失物品的报损流程

六、临床科室需要增减无菌包基数的流程

七、一次性物品临床科室申领的流程

八、非常规性的无菌物品的预约供应流程

九、抢救包的紧急供应流程

十、低温灭菌工作流程

十一、物品损坏、丢失、盗窃处理流程

十二、消毒供应中心工作流程及各个环节操作要点

十三、下收、下送工作总流程图

十四、污染器械物品回收操作规程及质量标准

十五、穿脱防护用品操作流程及质量标准

十六、器械检查包装操作程序及质量标准

十七、脉动真空灭菌器灭菌物品的装载流程及质量标准

十八、脉动真空灭菌器灭菌物品的卸载流程及质量标准

十九、脉动真空灭菌器灭菌操作流程及质量标准

二十、器械清洗消毒监测程序及判定标准

二十一、脉动真空灭菌B-D监测程序及判定标准

二十二、脉动真空灭菌批量监测的程序及判定标准

二十三、脉动真空灭菌生物监测的程序及判定标准

二十四、外来器械（包括植入物）交接、清洗、消毒灭菌流程及质量标准

二十五、无菌物品储存与发放操作规程及质量标准

二十六、一次性使用无菌物品储存与发放操作流程及质量标准

二十七、无菌物品下送操作流程及质量标准

二十八、物品召回流程

第四节 常见器械、器皿清洗消毒流程及质量标准

一、常用手术器械机械清洗消毒流程及质量标准

二、容器类物品手工清洗消毒流程及质量标准

三、齿类器械手工清洗消毒流程及质量标准

四、穿刺针清洗消毒流程及质量标准

五、吸引管类器械手工清洗消毒流程及质量标准

六、呼吸机、雾化管道、湿化瓶的手工清洗消毒包装操作流程及质量标准

七、气管套管清洗、消毒、检查包装流程及质量标准

八、口腔科小器械手工清洗消毒流程及质量标准

九、口腔科小器械机械清洗流程及质量标准

十、牙科手机的手工清洗流程及质量标准

十一、洁牙手机超声波清洗消毒流程及质量标准

十二、眼科精密、显微器械手工清洗消毒流程及质量标准

十三、眼科管腔类器械的手工清洗消毒流程及质量标准

十四、眼科显微器械机械清洗消毒流程及质量标准

十五、朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）物品清洗消毒灭菌流程及质量标准

十六、麻醉、呼吸管道、湿化瓶机械清洗消毒包装流程及质量标准

十七、简易呼吸器手工清洗消毒流程及质量标准

十八、扩宫棒上下环钩、探针清洗消毒流程及质量标准

十九、扩阴器清洗消毒流程及质量标准

二十、咬骨钳多关节器械清洗消毒流程及质量标准

二十一、弯盘、治疗碗的清洗消毒流程及质量标准

二十二、硬式内镜器械清洗消毒流程及质量标准

二十三、常用动力工具的处理流程及质量标准

二十四、吸引管手工加机械清洗消毒流程及质量标准

第五节 各个岗位工作指引

一、去污区主1岗位说明书

二、去污区主2岗位说明书

三、去污区主3岗位说明书

四、去污区主上岗位说明书

五、去污区主下岗位说明书

六、临床包装组行3、行4、行5岗位说明书

七、手术包装组手上、手下岗位说明书

八、手术包装组行手布岗位说明书

九、灭菌组消上、消下岗位说明书

十、无菌物品存放岗位说明书

十一、搭班岗位说明书

十二、主手布岗位说明书

十三、行包岗位说明书

十四、护士长岗位说明书

第六节 各职称岗位职责

一、主任（副主任）护师岗位职责

二、科室质控管理员的职责

三、责任护士职责

四、消毒供应中心主管护师职责

五、消毒供应中心护师（护士）职责

第七节 CSSD工人岗位说明书目录

一、去污区工人（付1、付2、付3）岗位说明书

二、敷料包装工人岗位说明书

三、去污区工人手1、手2岗位说明书

四、灭菌区工人（协1、协2）岗位说明书

五、一次性物品下送工人岗位说明书

六、下收下送班人员岗位人员职责

第六章 质量考核标准及评价建立

第一节 护理质量、护理安全与规章制度执行检查表

第二节 消毒供应中心设备耗材管理、无菌物品管理质控评分表

第三节 消毒供应中心优质护理质量控制评分表

第四节 消毒供应中心人员管理质量控制评分表

第五节 环境及流程质量控制评分表

第六节 质控情况汇总、分析整改

第七节 不良事件隐患排查分析整改

第七章 质量持续性改进

第一节 根本原因分析法（RCA）

第二节 失效模式与影响分析（FMEA）

第三节 PDCA循环理论

第四节 品管圈

第五节 品管圈七大手法

一、层别法

二、直方图

三、柏拉图

四、检查表

五、鱼骨图

六、散布图

七、控制图

第八章 管理工具使用实例

第一节 品管圈实例

第二节 持续性PDCA改进实例

第九章 各个区域文件管理实例

第一节 去污区文件管理

一、清洗消毒记录本

二、自动清洗消毒机的日常维护及运行记录

三、外来器械清洗消毒记录本

四、制水机维护保养本

五、手术包接收、清洗登记本

六、回收质量评估登记

七、赣南医学院第一附属医院消毒供应中心外来器械交接清单

第二节 检查包装间文件管理

一、手术包、临床床治疗包清洗质量检查登记本

二、手术包、床治疗包包装质量检查登记本

三、手术敷料打包记录

四、手术包的注意事项及改动的情况交接

五、手术包配置样表 心脏普胸包（82件器械）

第三节 灭菌区文件管理

一、灭菌监测本

二、外来器械（包括植入物）灭菌记录

三、压力容器灭菌前安全检查、班中观察及班后日常维护

四、待灭菌包质量检查

五、灭菌物品质量检查表

六、临床科室自备灭菌包追溯登记本

七、环氧乙烷灭菌监测记录

八、电热蒸汽器工作前安全检查、班中观察及班后日常维护

第四节 无菌物品交接管理表格记录

第五节 仓库文件管理

一、一次性物品进出库管理

二、清洗材料质量检查记录表

三、监测材料质量检查记录表

四、包装材料质量检查记录表

五、一次性物品申领单

第六节 各个区域公用表格记录

一、消毒供应中心交接班记录

二、消毒供应中心工作区域温、湿度控制登记表

三、设备维修记录表

参考文献